Audax Japan Okayama

オダックス・ジャパン岡山

2017BRMお申し込みページ

※すべて必須項目です

●申込BRM名
※各BRMの受付日程を確認の上お申し込みください
※受付日程以外のお申し込みは無効となります。

●氏名(漢字フルネーム)

●フリガナ(全角カタカナ・フルネーム)

●性ローマ字(半角英数・大文字)

●名ローマ字(半角英数・最初の一文字大文字、後小文字)

●性別

●生年月日(西暦)例:1970/1/1

●年齢(BRM参加当日の年齢)

●郵便番号

●県名(住所)

●ご住所

●所属クラブ(AJ岡山、無所属、オダックス・ジャパン等)

●AJ会員番号(登録していない方はナシと記入)
※2014年からAJにて受付された一意の番号

●携帯電話番号

●緊急連絡先(電話番号)

●緊急連絡先(氏名・続柄)

●メールアドレス

●BRM最長認定距離・認定年
(例:岡山719・1000㎞・2014)初めてのBRM参加の方は、初参加

●AJ岡山の参加にあたり、AJ岡山必須保険契約内容での契約をし開催当日、保険情報確認書提出します。
※「はい」の場合以下にチェックを入れてください。
 保険契約につき同意します。

※各BRMのページのお申し込み期間を確認の上お申し込みください。