※すべて必須項目です ●氏名（漢字フルネーム） ●フリガナ（全角カタカナ・フルネーム） ●性ローマ字（半角英数・大文字） ●名ローマ字（半角英数・最初の一文字大文字、後小文字） ●生年月日（西暦）例：1970/1/1 ●年齢（BRM参加当日の年齢） ●郵便番号 ●県名（住所） ●ご住所 ●所属クラブ（AJ岡山、無所属、オダックス・ジャパン等） ●AJ会員番号（登録していない方はナシと記入） ※2014年からAJにて受付された一意の番号 ●携帯電話番号 ●緊急連絡先（電話番号） ●緊急連絡先（氏名・続柄） ●メールアドレス ●BRM最長認定距離・認定年 (例：岡山719・1000㎞・2014）初めてのBRM参加の方は、初参加 ●AJ岡山の参加にあたり、AJ岡山必須保険契約内容での契約をし開催当日、保険情報確認書提出します。 ※「はい」の場合以下にチェックを入れてください。 保険契約につき同意します。