Audax Japan Okayama

オダックス・ジャパン岡山

2020BRMお申し込みページ

    ※すべて必須項目です

    ●申込BRM名
    ※各BRMの受付日程を確認の上お申し込みください
    ※受付日程以外のお申し込みは無効となります。

    ●氏名(漢字フルネーム)

    ●フリガナ(全角カタカナ・フルネーム)

    ●性ローマ字(半角英数・大文字)

    ●名ローマ字(半角英数・最初の一文字大文字、後小文字)

    ●性別

    ●生年月日(西暦)例:1970/1/1

    ●年齢(BRM参加当日の年齢)

    ●郵便番号

    ●県名(住所)

    ●ご住所

    ●所属クラブ(AJ岡山、無所属、オダックス・ジャパン等)

    ●AJ会員番号(登録していない方はナシと記入)
    ※2014年からAJにて受付された一意の番号

    ●携帯電話番号

    ●緊急連絡先(電話番号)

    ●緊急連絡先(氏名・続柄)

    ●メールアドレス

    ●BRM最長認定距離・認定年
    (例:岡山719・1000㎞・2014)初めてのBRM参加の方は、初参加

    ●AJ岡山の参加にあたり、AJ岡山必須保険契約内容での契約をし開催当日、保険情報確認書提出します。
    ※「はい」の場合以下にチェックを入れてください。
    保険契約につき同意します。

    ※各BRMのページのお申し込み期間を確認の上お申し込みください。