※すべて必須項目です

●申込BRM名
※各BRMの受付日程を確認の上お申し込みください
※受付日程以外のお申し込みは無効となります。
BRM328・200km 島根半島BRM612・300km 津黒・蒜山高原BRM626・400km 大山BRM717・600km 中国山地BRM911・200km 奥津BRM918・1000km 中国山地BRM1009・600km 丹後半島BRM1107・200km 奥津BRM1121・200km 瀬戸内海・オリーブ園

●氏名（漢字フルネーム）

●フリガナ（全角カタカナ・フルネーム）

●性ローマ字（半角英数・大文字）

●名ローマ字（半角英数・最初の一文字大文字、後小文字）

●性別
男性女性

●生年月日（西暦）例：1970/1/1

●年齢（BRM参加当日の年齢）

●郵便番号

●県名（住所）

●ご住所

●所属クラブ（AJ岡山、無所属、オダックス・ジャパン等）

●AJ会員番号（登録していない方はナシと記入）
※2014年からAJにて受付された一意の番号

●携帯電話番号

●緊急連絡先（電話番号）

●緊急連絡先（氏名・続柄）

●メールアドレス

●BRM最長認定距離・認定年
(例：岡山719・1000㎞・2014）初めてのBRM参加の方は、初参加

●AJ岡山の参加にあたり、AJ岡山必須保険契約内容での契約をし開催当日、保険情報確認書提出します。
※「はい」の場合以下にチェックを入れてください。
保険契約につき同意します。